各街道、各医疗机构：

为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，根据《济宁市卫生计生委、济宁市中医药管理局<关于进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知>》通知要求，我局确定2018年10月份在全区各级各类医疗机构开展加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动。现将《全区加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

           济宁高新区社会事业发展局

          2018年10月17日    

全区加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动方案

根据《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等规章制度，结合当前医疗质量安全管理工作实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，坚决践行以人民为中心的发展思想，筑牢医疗质量安全底线，持续改善群众就医体验，严格操作规程，规范服务行为，有效防范医疗安全风险，现就进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险,特制定本整改方案。

二、工作目标

通过集中组织开展加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动，进一步提升质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险隐患。

三、活动内容

以《医疗机构管理条例》及实施细则、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗质量管理办法》为准绳，通过开展风险排查、学习教育、整改落实、督查检查等活动，切实抓好贯彻落实，推进形成长效机制。

（一）明确主体责任，切实履行医疗服务监管职责。各医疗卫生机构要充分认识新形势下规范诊疗服务、防范医疗风险、保障患者安全的重要性，切实增强责任感、使命感。医疗卫生机构对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任。医疗卫生机构主要负责人作为第一责任人，要落实主体责任，树立“红线”意识，消除侥幸心理，加强组织领导，理顺工作机制，有效组织落实好本单位医疗管理各项工作。要严格落实医疗卫生机构管理、医务人员管理、医疗技术服务、药品耗材管理等方面的法律法规和制度规范，切实做到依法执业、规范执业。

（二）全面严格落实核心制度，有效规范诊疗服务行为。各级各类医疗卫生机构要按照《医疗机构管理条例》及实施细则、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗质量管理办法》等法律法规和规章要求，健全完善医疗质量安全管理组织、制度体系，严格落实18项医疗质量安全核心制度。要严格执行诊断、治疗、手术、护理、检查检验、临床输血、医院感染管理防控等方面的标准、规范、指南、操作规程，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。要进一步规范药品、耗材临床使用管理，综合运用处方（医嘱）点评、信息公示、负面清单等措施，对重点药品、高值耗材临床使用情况进行监控。严禁未经批准的技术、药品、设备、耗材、试剂应用于临床诊疗。要规范合理使用各项辅助检查，明确大型设备检查针对性，提高大型医用设备检查阳性率、准确率，避免过度检查及不必要重复检查。要进一步加强临床路径管理，推进诊疗服务行为标准化、规范化，对于过度检查、过度治疗、“大处方”等行为要严肃查处，坚决纠正。要加强财务、收费管理，有效公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额要做到详细、清晰，杜绝重复收费、分解收费，实现明白、合理收费。

（三）提高风险防范意识，防范排查医疗安全风险。各级各类医疗卫生机构要提高风险防范意识，建立健全医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理。要全面贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量安全事件报告暂行规定》，严格落实医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗卫生机构持续改进医疗质量的重要基础工作。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。要全面贯彻落实《医疗纠纷预防和处理条例》，强化源头预防，完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。要充分利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。

各级各类医疗卫生机构要建立有效的医疗质量安全风险排查整改机制。针对机构、人员、技术、药品、耗材、设备等医疗服务全要素，及院前急救、急诊、门诊、住院、手术等医疗服务全流程，定期组织风险隐患大排查。要结合医疗质量（安全）不良事件、药品和医疗器械不良事件、投诉纠纷等情况，及时开展针对性的风险隐患重点排查。对于排查出的风险隐患，要第一时间查明原因，进行系统性整改，消除在萌芽状态。

（四）以安全与质量为核心，进一步加强患者安全管理。各级各类医疗卫生机构要围绕医疗服务过程中患者安全问题集中的重点领域、重点部门、重点环节、重点人群，按照“预防为主，系统优化、全员参与、持续改进”的原则，进一步加强安全风险管理工作，加大对手术室、门急诊、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理和风险防范力度。要加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、实验室安全风险管理、院内意外伤害防范、信息系统安全等重点工作的管理力度。认真执行消毒隔离制度，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。要强化对艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等重点传染性、感染性疾病的识别、监测与管理力度，严格医疗卫生机构传染病管理，对发现的感染病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。要强化“三基”训练、加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。

（五）切实履行监管职责，严格落实责任追究制度。各街道卫生计生行政部门要切实履行监管职责，指导医疗卫生机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，系统运用行政管理、行政处罚等综合措施，及时查处相关违法违规行为。要加强医疗质量（安全）不良事件上报管理，督促指导所辖医疗卫生机构及时、客观、准确上报，并按时进行审核。要进一步做好医疗事故处理工作，依法依规对发生医疗事故的医疗卫生机构和医务人员做出行政处理并按规定上报。对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗卫生机构和相关人员，要按照《执业医师法》《医疗机构管理条例》及实施细则、《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》及《医疗质量管理办法》等法律法规进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

（六）建立健全管理长效机制。各级各类医疗卫生机构要建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量安全管理工作制度，健全与绩效考核挂钩的医疗质量安全管理奖惩制度，形成医疗质量安全管理长效机制。社会事业发展局将日常质量安全监管情况纳入等级评审、专科建设、绩效评价等重点内容，对于重大质量安全隐患、重大质量安全事件实施“一票否决”，推动各级各类医疗卫生机构建立健全质量安全管理体系，落实管理责任，排查整改风险隐患，切实保障诊疗安全。

各街道要结合本通知有关要求，及时组织所辖卫生计生行政部门、医疗卫生机构开展医疗质量安全风险排查整改专项活动，指导医疗卫生机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。排查整改要做到横到边、纵到底，不留死角和盲区。对于排查出的质量安全风险隐患，能即时整改的要即时整改，不能即时整改的要制定整改方案，明确整改措施，限期完成整改，消除风险隐患，切实维护患者身体健康和生命安全。

四、时间安排

各街道按照我局统一部署，结合本地实际，按照动员部署、组织实施，明确工作重点和推进措施，进行广泛动员，部署开展活动。各级各类医疗机构按照要求，进一步细化、实化活动内容，制定本单位实施细则，召开启动会议，有效动员部署，并于10月底前完成医疗质量管理防范医疗风险专项活动。

五、保障措施

（一）提高认识，加强领导。开展加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动是卫生计生系统加强医疗管理，提升医疗质量，防范医疗风险，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作部署。各街道、各级各类医疗机构要高度重视，统一思想，加强领导，切实抓好组织实施。

（二）强化督导，狠抓落实。各街道卫生计生行政部门要将督导检查工作贯穿活动开展的各个阶段，督促各辖区医疗机构有效组织开展活动，严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规规定，对有关违法违规行为要及时上报区卫生计生行政部门。

（三）深入宣传，广泛动员。各级各类医疗机构要加强动员发动和舆论宣传，营造关注患者、关注质量、关注安全的良好氛围，塑造以质量安全为核心的医院文化，推进形成长效管理机制。

各街道将《全区加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动方案》工作开展、推进、落实情况形成总结报告，于10月25日前报社会事业发展局计生卫生处。辖区一级及以上医疗机构将加强医疗质量管理防范医疗风险专项活动工作总结及《医疗质量安全风险排查整改台账》（附件1）、《医疗质量安全事件处置情况统计表》（附件2）于10月25日前报社会事业发展局计生卫生处。

社会事业发展局将适时组织对各街道、各医疗机构医疗安全风险防范管理、规范诊疗服务行为情况进行督导检查。

联系电话：3236307

附件：1.医疗质量安全风险排查整改台账

2.医疗质量安全事件处置情况统计表

附件 1

医疗质量安全风险排查整改台账

医疗机构名称：

注：风险隐患问题（或部位、环节）简要表述，可视需求增减列数。