各卫生院：

根据市卫生计生委制定的《济宁市乡镇卫生院评价工作方案（试行）》，结合我区实际，区社会事业发展局研究制定了《济宁高新区街道卫生院评价工作方案（试行）》，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

济宁高新区社会事业发展局

2018年6月11日    

济宁高新区街道卫生院评价工作方案

为切实做好我区街道卫生院等级评价工作，根据省、市卫计委分别制定的《山东省乡镇卫生院评价办法（试行）》和《济宁市乡镇卫生院评价工作方案（实行）》要求，特制订以下方案：

一、评审范围和等次

（一）范围：全区范围内的街道卫生院，每个评价周期内均应参加评价。每个评价周期为4年。自2018年至2021年为全市第一个评价周期。

（二）等次：街道卫生院评价等次分为甲等、乙等（评价判定标准见附件3）和不达标。未达到《山东省乡镇卫生院基本标准》、一个评价周期内未参加或经评价达不到乙等标准的街道卫生院，均为不达标。

二、评价依据和内容

（一）评价依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、《乡镇卫生院管理办法（试行）》、《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》、《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》等。

（二）评价内容：街道卫生院的功能定位、职能任务、基本医疗、患者安全、医疗安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、公共卫生服务等方面。

三、评价组织管理

区社会事业发展局成立街道卫生院评价工作领导小组，负责辖区内街道卫生院评价工作的组织实施。领导小组设置如下：

组  长：赵  鲁

副组长：肖要来   任淑凯    

成  员：孙鲁宁   王  谦    魏  斌    莫永梅    

苟  涛   刘  梅    侯庆玉    张林亭    

孙卫义   李  革    高英云

领导小组下设办公室，孙鲁宁兼任办公室主任。

四、评价专家

区社会事业发展局从医院管理、医疗、中医、护理、医院感染管理、公共卫生、财务管理、信息管理、科研等方面抽调专家（其中从医疗机构抽调的专家所占比例不低于1/2），组建评价专家委员会（委员会成员名单见附件4），具体承担以下任务：

1.组织实施现场评价，提出评价结论建议；

2.参与组建和管理评价专家库，参与组织评价专家的培训工作；

3.完成评价工作领导小组交办的其他任务。

五、评价工作步骤和时间安排

（一）机构申报阶段（7月1日-7月10日）

达到《山东省乡镇卫生院基本标准》的卫生院，按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》和《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》开展自评，根据自评结果确定申报相应的等次，向济宁高新区社会事业发展局提出评价申请，提交评价材料：

1.济宁市乡镇卫生院评价申请表（附件1）；

2.各卫生院自评报告；

3.《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件；

4.其他相关材料。

（二）初步审查阶段（7月11日-7月15日）

区社会事业发展局负责对各卫生院提交的材料进行审查，对评价材料齐全的卫生院，接受其评价申请并发出评价受理通知书。对申请材料不齐全的卫生院，告知其需要补齐的材料；由各卫生院补充完善材料后，接受其评价申请并发出评价受理通知书。对初步审查发现不达标的卫生院，退回其评价申请。

（三）组织评价阶段（7月16日-8月16日）

1.区社会事业发展局对卫生院发出评价受理通知书后，在5个工作日内通知评价组织，评价组织自收到通知之日起1个月内完成评价工作。

2.评价组织从区评价专家库中抽取专家组建评价组。评价组成员数量为单数，且不少于5人。评价组实行组长负责制。

3.评价组按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》和《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》，通过听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核等方式，结合日常运行统计和监测结果，对各卫生院进行评价。

4.评价组应对被评价卫生院做出书面评价报告，评价报告经评价组织审查后提交社会事业发展局。评价报告应包括：

4.1评价工作概况；

4.2各项指标达标情况；

4.3被评价卫生院存在的主要问题、整改意见；

4.4被评价卫生院评价结论建议；

4.5应当说明的其他情况。

（四）公示公告（8月17日-8月30日）

1.区社会事业发展局收到评价报告后，在20个工作日内做出初步评价结论。初步评价结论由社会事业发展局向社会公示不少于5个工作日。

2.初步评价结论经公示无异议后，由社会事业发展局汇总，于每年8月31日前，向市卫生计生委递交乡镇卫生院评价复核申请书，并附区级评价组评价报告。

（五）市级评价复核

由市卫生计生委组织评价复核，作出评价结论并向社会公示。经公示无异议的，由市卫生计生委确定并公布评价等次，发放全省统一格式的标识牌匾。对评价结论有异议的，由市卫生计生委另行组织专家组进行调查核实。

（六）定期复评

评价结果有效期为四年，自公布之日起满4年后须进行复评。各卫生院应于到期前6个月向社会事业发展局提出申请，期满不申请将自动取消评价结果。

社会事业发展局街道卫生院评价工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。

六、工作要求

（一）各卫生院要高度重视，加强组织领导，成立领导小组，制定工作方案，明确工作职责。同时充分利用各种形式广泛宣传评价工作，营造浓厚的宣传氛围，形成良好的社会舆论导向，确保评价工作的顺利开展。

（二）各卫生院提交的评价材料应当真实，发现有弄虚作假行为的，取消周期内参加评价的资格；已经完成评价的，撤销评价结论。对情节严重的，社会事业发展局将在全区范围内通报批评。

（三）对已确认评价等次的卫生院，如在工作中新发现足以影响评价结论的问题，或连续发生负主要责任重大医疗事故的，应撤销原评价结论及标识匾牌。被撤销评价等次的卫生院，整改一年以上方可重新申请参加评价。

附件：1.济宁高新区卫生院评价专家委员会成员名单

2.济宁市乡镇卫生院评价申请表

          3.济宁高新区街道卫生院评价受理通知书

          4.济宁市乡镇卫生院评价复核申请书

5.济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）

6.山东省乡镇卫生院评价判定标准

附件1

济宁高新区卫生院评价专家委员会成员名单

主  任：肖要来（济宁市第一人民医院副院长、主任医师）

副主任：王  谦（高新区社发局计卫处副处长）

张光海（济宁市第一人民医院医务部副主任、主任医师）

张林亭（济宁市第一人民医院高新区卫生院执行院

长、副主任医师）

成  员：

1.医院管理组

张光海（济宁市第一人民医院医务部副主任、主任医师）

王  谦（高新区社发局计卫处副处长）

2.医疗组

孙卫义（高新区黄屯卫生院副院长、主治医师）

李春燕（高新区王因卫生院内科主任、副主任医师）

3.中医组

闫西鹏（济宁市第一人民医院中医科副主任、主任医师）

郭广红（高新区柳行卫生院中医科主治医师）

4.护理组

张宪红（济宁市第一人民医院神经科护士长、副主

任护师）

赵永会（高新区接庄卫生院护士长、主管护师）

5.医院感染与信息科研组

张林亭（济宁市第一人民医院高新区卫生院执行院

长、副主任医师）

王  磊（高新区接庄卫生院外科主任、主治医师）

6.公共卫生组：

李  革（高新区接庄卫生院副院长、副主任医师）

房余君（高新区柳行卫生院副院长、主治医师）

7.财务管理组：

高英云（济宁市第一人民医院高新区卫生院财务总

监）

曾飞飞（高新区王因卫生院财务科、会计师）

附件2

济宁市乡镇卫生院评价申请表

附件3

（存  根）

济宁高新区卫生院评价

受理通知书

（卫生院评受〔  〕  号）

       卫生院：

你院评价申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于   年   月  日至   年  月  日对你院进行评价。

特此通知。

              年    月    日

………………………………………………………………………

济宁高新区卫生院评价

受理通知书

（卫生院评受〔  〕  号）

       卫生院：

你院评价申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于  年  月  日至  年  月  日对你院进行评价。

特此通知。

              年    月    日