济宁高新区街道卫生院评价工作方案
 
为切实做好我区街道卫生院等级评价工作，根据省、市卫计委分别制定的《山东省乡镇卫生院评价办法（试行）》和《济宁市乡镇卫生院评价工作方案（实行）》要求，特制订以下方案：
一、评审范围和等次
（一）范围：全区范围内的街道卫生院，每个评价周期内均应参加评价。每个评价周期为4年。自2018年至2021年为全市第一个评价周期。
（二）等次：街道卫生院评价等次分为甲等、乙等（评价判定标准见附件3）和不达标。未达到《山东省乡镇卫生院基本标准》、一个评价周期内未参加或经评价达不到乙等标准的街道卫生院，均为不达标。
二、评价依据和内容
（一）评价依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、《乡镇卫生院管理办法（试行）》、《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》、《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》等。
（二）评价内容：街道卫生院的功能定位、职能任务、基本医疗、患者安全、医疗安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、公共卫生服务等方面。
三、评价组织管理
区社会事业发展局成立街道卫生院评价工作领导小组，负责辖区内街道卫生院评价工作的组织实施。领导小组设置如下：
组  长：赵  鲁
副组长：肖要来   任淑凯    
成  员：孙鲁宁   王  谦    魏  斌    莫永梅    
苟  涛   刘  梅    侯庆玉    张林亭    
孙卫义   李  革    高英云
领导小组下设办公室，孙鲁宁兼任办公室主任。

• 评价专家

区社会事业发展局从医院管理、医疗、中医、护理、医院感染管理、公共卫生、财务管理、信息管理、科研等方面抽调专家（其中从医疗机构抽调的专家所占比例不低于1/2），组建评价专家委员会（委员会成员名单见附件4），具体承担以下任务：
1.组织实施现场评价，提出评价结论建议；
2.参与组建和管理评价专家库，参与组织评价专家的培训工作；
3.完成评价工作领导小组交办的其他任务。
五、评价工作步骤和时间安排
（一）机构申报阶段（7月1日-7月10日）
达到《山东省乡镇卫生院基本标准》的卫生院，按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》和《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》开展自评，根据自评结果确定申报相应的等次，向济宁高新区社会事业发展局提出评价申请，提交评价材料：
1.济宁市乡镇卫生院评价申请表（附件1）；
2.各卫生院自评报告；
3.《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件；
4.其他相关材料。
（二）初步审查阶段（7月11日-7月15日）
区社会事业发展局负责对各卫生院提交的材料进行审查，对评价材料齐全的卫生院，接受其评价申请并发出评价受理通知书。对申请材料不齐全的卫生院，告知其需要补齐的材料；由各卫生院补充完善材料后，接受其评价申请并发出评价受理通知书。对初步审查发现不达标的卫生院，退回其评价申请。
（三）组织评价阶段（7月16日-8月16日）
1.区社会事业发展局对卫生院发出评价受理通知书后，在5个工作日内通知评价组织，评价组织自收到通知之日起1个月内完成评价工作。
2.评价组织从区评价专家库中抽取专家组建评价组。评价组成员数量为单数，且不少于5人。评价组实行组长负责制。
3.评价组按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》和《济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）》，通过听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核等方式，结合日常运行统计和监测结果，对各卫生院进行评价。
4.评价组应对被评价卫生院做出书面评价报告，评价报告经评价组织审查后提交社会事业发展局。评价报告应包括：
4.1评价工作概况；
4.2各项指标达标情况；
4.3被评价卫生院存在的主要问题、整改意见；
4.4被评价卫生院评价结论建议；
4.5应当说明的其他情况。
（四）公示公告（8月17日-8月30日）
1.区社会事业发展局收到评价报告后，在20个工作日内做出初步评价结论。初步评价结论由社会事业发展局向社会公示不少于5个工作日。
2.初步评价结论经公示无异议后，由社会事业发展局汇总，于每年8月31日前，向市卫生计生委递交乡镇卫生院评价复核申请书，并附区级评价组评价报告。
（五）市级评价复核
由市卫生计生委组织评价复核，作出评价结论并向社会公示。经公示无异议的，由市卫生计生委确定并公布评价等次，发放全省统一格式的标识牌匾。对评价结论有异议的，由市卫生计生委另行组织专家组进行调查核实。
（六）定期复评
评价结果有效期为四年，自公布之日起满4年后须进行复评。各卫生院应于到期前6个月向社会事业发展局提出申请，期满不申请将自动取消评价结果。
社会事业发展局街道卫生院评价工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。
六、工作要求
（一）各卫生院要高度重视，加强组织领导，成立领导小组，制定工作方案，明确工作职责。同时充分利用各种形式广泛宣传评价工作，营造浓厚的宣传氛围，形成良好的社会舆论导向，确保评价工作的顺利开展。
（二）各卫生院提交的评价材料应当真实，发现有弄虚作假行为的，取消周期内参加评价的资格；已经完成评价的，撤销评价结论。对情节严重的，社会事业发展局将在全区范围内通报批评。
（三）对已确认评价等次的卫生院，如在工作中新发现足以影响评价结论的问题，或连续发生负主要责任重大医疗事故的，应撤销原评价结论及标识匾牌。被撤销评价等次的卫生院，整改一年以上方可重新申请参加评价。
 
附件：1.济宁高新区卫生院评价专家委员会成员名单
2.济宁市乡镇卫生院评价申请表
          3.济宁高新区街道卫生院评价受理通知书
          4.济宁市乡镇卫生院评价复核申请书
5.济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区建设和管理补充标准（试行）
6.山东省乡镇卫生院评价判定标准
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件1
济宁高新区卫生院评价专家委员会成员名单
 
主  任：肖要来（济宁市第一人民医院副院长、主任医师）
副主任：王  谦（高新区社发局计卫处副处长）
张光海（济宁市第一人民医院医务部副主任、主任医师）
张林亭（济宁市第一人民医院高新区卫生院执行院
长、副主任医师）
成  员：
1.医院管理组
张光海（济宁市第一人民医院医务部副主任、主任医师）
王  谦（高新区社发局计卫处副处长）
2.医疗组
孙卫义（高新区黄屯卫生院副院长、主治医师）
李春燕（高新区王因卫生院内科主任、副主任医师）
3.中医组
闫西鹏（济宁市第一人民医院中医科副主任、主任医师）
郭广红（高新区柳行卫生院中医科主治医师）
4.护理组
张宪红（济宁市第一人民医院神经科护士长、副主
任护师）
赵永会（高新区接庄卫生院护士长、主管护师）
5.医院感染与信息科研组
张林亭（济宁市第一人民医院高新区卫生院执行院
长、副主任医师）
王  磊（高新区接庄卫生院外科主任、主治医师）
6.公共卫生组：
李  革（高新区接庄卫生院副院长、副主任医师）
房余君（高新区柳行卫生院副院长、主治医师）
7.财务管理组：
高英云（济宁市第一人民医院高新区卫生院财务总
监）
曾飞飞（高新区王因卫生院财务科、会计师）
 
 
 
 
 
 
附件2
济宁市乡镇卫生院评价申请表

卫生院名称称

通讯地址

邮编

主要负责人

联系电话

医疗机构执业许可证号编码 编码

自查结果

基本标准达标数

核心条款达标数

C级

C级

B级

B级

A级

A级

床位数

张

床位使用率

申请评定等次

等

申请时间

年  月  日

申请承诺：坚决维护乡镇卫生院评价工作的公平、公正，如实提交所需资料，绝不弄虚作假。   主要负责人签字：                                        单位（盖章）                      年  月  日

县（市、区）卫生计生行政部门初审意见：   负责人签字：                                        单位（盖章）                      年  月  日

注：1.本表由申请单位主要负责人签字、加盖单位公章后逐级上报。 2.本表一式两份，评价乡镇卫生院、县（市、区）卫生计生行政部门各一份。

附件3
（存  根）
济宁高新区卫生院评价
受理通知书
（卫生院评受〔  〕  号）
       卫生院：
你院评价申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于   年   月  日至   年  月  日对你院进行评价。
特此通知。
 
              年    月    日
………………………………………………………………………
 
济宁高新区卫生院评价
受理通知书
（卫生院评受〔  〕  号）
       卫生院：
你院评价申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于  年  月  日至  年  月  日对你院进行评价。
特此通知。
  
              年    月    日

附件4
济宁市乡镇卫生院评价复核申请书
市卫生计生委：
经机构申请，我区于     月    日至    月    日组织专家对          （街道卫生院名称）等   家街道卫生院进行了初步评价。评价结果为，         （街道卫生院名称）等   家街道卫生院达到甲等，         （街道卫生院名称）等   家街道卫生院达到乙等。
根据要求，我们申请市卫生计生委对          （街道卫生院名称）等   家街道卫生院进行市级评价复核。
特此申请！
 
 
                 济宁高新区社会事业发展局
                             
      年   月   日
 
 
 
附：区级对每个街道卫生院的评价报告、评价结论公示情况
附件5
济宁市基层医疗卫生机构中医药综合服务区
建设和管理补充标准（试行）
 

1.科室设置	C 国医堂设置两个以上中医诊室或中医特色康复诊疗室。 诊室集中设置，形成相对独立的服务区。
	B 符合“C”，并 诊室悬挂科室标识牌和出诊医师公示牌，医师照片、姓名、职称、特长、出诊时间等信息。
	A 符合“B”，并 诊室装饰体现中医药文化特色，内部设施融入中医元素，体现中式风格。
2.基础设施	C 国医堂面积不低于100平方米。
	B 符合“C”，并 悬挂“国医堂”木质牌匾。 配备计算机、投影仪等设备。
	A 符合“B”，并 配备中药饮片柜（药斗），结构规范、外观古朴，具备防虫蛀、防潮湿、防腐蚀功能。 国医堂整体布局合理，管理规范。 国医堂面积不低于200平方米。
3.中医诊疗设备	C 国医堂配备中医诊疗设备不少于10种，有完善的设备管理制度，有定期维护记录。
	B 符合“C”，并 中医诊疗设备达到15种。
	A 符合“B”，并 中医诊疗设备达到20种。
4.中药房和煎药室设置	C 设置中药房和煎药室，中药饮片不少于200种。
	B 符合“C”，并 中药房、煎药室管理规范，有完善的管理制度，有关工作符合《医院中药饮片管理规范》的要求。 煎药室特殊煎煮的方剂记录完整。
	A 符合“B”，并 中药房和西药房分开设置，中药饮片不少于300种。
5.人员配备★	C 具备中医类别医师，且至少有1名高年资中医类别执业医师（从业10年以上或中级以上职称）。中医类别医师占医师总数20%以上。
	B 符合“C”，并 至少有1名医师符合中医师承带教老师资格（从业15年以上或副高以上职称）。
	A 符合“B”，并 中医类别医师占医师总数25%以上。
6.中医门诊人次占比 ★	C 使用中医药服务的门诊人次占门诊总人次的30%以上。
	B 符合“C”，并 非药物中医技术治疗人次占门诊总人次10%以上。
	A 符合“B”，并 使用中医药服务的门诊人次占门诊总人次的35%以上。
7.中医处方占比 ★	C 中医处方量（包含饮片和中成药）占总处方量大于30%。
	B 符合“C”，并 中药饮片处方量占门诊总处方10%以上。
	A 符合“B”，并 中医处方量（包含饮片和中成药）占总处方量大于40%。
8.中医药适宜技术开展情况	C 开展的常用中医药适宜技术不少于10种。
	B 符合“C”，并 中医药适宜技术有临床使用规范和使用记录，每年度开展适宜技术使用情况分析和改进。
	A 符合“B”，并 开展的常用中医药适宜技术不少于15种。
9.基本公共卫生服务中医药健康管理	C 居民慢病档案管理中体现中医药内容，65岁以上老年人进行中医体质辨识和0-36个月儿童中医调养指导覆盖率不低于40%，开展中医健康教育，有6种以上文字材料，播放4种以上音像资料。
	B 符合“C”，并 中医健康教育有专人管理，并根据实际情况不断改进教育内容。
	A 符合“B”，并 开展特色性的中医药文化推广模式，如妈妈课堂、中医进校园、中医推广微信号等。
10.居民知晓率	C 居民中医药常识知晓率不低于90%，对医疗机构中医药服务内容知晓率不低于90%。
	B 符合“C”，并 定期进行居民知晓率自查，有自查资料。
	A 符合“B”，并 根据居民知晓率自查，开展分析和改进工作。
11.居民满意率	C 居民对医疗机构中医药服务满意率不低于90%。
	B 符合“C”，并 建立回访制度，并有回访记录。
	A 符合“B”，并 有完善的投诉处理机制，有专人负责中医医疗不良事件的记录和处置。

注：带“★”的指标为核心条款。

附件6
山东省乡镇卫生院评价判定标准

内容 类别	基本标准			核心条款			床位情况		备注
	C级	B级	A级	C级	B级	A级	床位	床位使用率
甲等	90%	≥60%	≥20%	100%	≥70%	≥20%	≥50	≥65%	可选标准 为必选内容	附件2中补充条款计入基本标准和核心条款总数
乙等	80%	≥50%	≥10%	100%	≥60%	≥10%	≥20	—