| 索引号: | 11370800004234373RAR/2019-06391 | 发布机构: | 人力资源服务中心 |
| 公开方式: | 主动公开 | 组配分类: | 医疗（生育）保险 |
| 成文日期: | 2019-09-30 | 废止日期: | |
| 有效性: |
大病保险特药名单
发布时间：2019-09-30 15:09:59
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| 序号 | 通用名 | 商品名 | 规格 | 限价（元） | 适用范围 |
| 1 | 注射用依那西普 | 恩利 | 25mg/支 | 1640 | 限诊断明确的类风湿关节炎、强直性脊柱炎。使用基本医保药物“注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白”3个月以上效果不明显、疾病仍处于活动期。需风湿病专科医师处方 |
| 2 | 磷酸芦可替尼片 | 捷恪卫 | 5mg*60片 | 6732 | |
| 3 | 盐酸沙丙蝶呤片 | 科望 | 100mg*30片 | 7500 | |
| 4 | 盐酸达拉他韦片 | 百立泽 | 60mg*14片 | 2622.9 | 限丙肝基因1b型 |
| 5 | 注射用紫杉醇（白蛋白型） | Abraxane | 100mg/支 | 3350 | 限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史（有使用紫杉醇过敏的病历记录）的乳腺癌 |
| 艾越 | 100mg/支 | 限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史（有使用紫杉醇过敏的病历记录）的乳腺癌 | |||
| 克艾力 | 100mg/支 | 2500 | 限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史（有使用紫杉醇过敏的病历记录）的乳腺癌 | ||
| 6 | 盐酸多柔比星脂质体注射液 | 多美素 | 10ml/20mg/支 | 5000 | 限低CD4（<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤 |
| 多美素 | 5ml/10mg/支 | 2941 | 限低CD4（<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤 | ||
| 里葆多 | 10ml/20mg/支 | 5000 | 限低CD4（<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤 | ||
| 立幸 | 10ml/20mg/支 | 5000 | 限低CD4（<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤 | ||
| 7 | 波生坦片 | 全可利 | 125mg*56片 | 3800 |
来源：人力资源服务中心
